Chirurgie robotica endometrioza
Rolul chirurgiei robotice în managementul pacientelor diagnosticate cu endometrioză
Autori: Prof. Dr. Brătilă Elvira, Dr. Coroleucă Cătălin
Chirurgia laparoscopică reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul și tratamentul endometriozei. Intervenția chirurgicală constă în excizia leziunilor endometriozice. Datorită simptomatologiei nespecifice, diagnosticul rămâne o provocare. În momentul de față, nu există un algoritm de diagnostic standard acceptat în unanimitate. Alegerea modalităților imagistice pentru suspiciunea diagnosticului de endometrioză sunt efectuate în funcție de: istoricul pacientei, examenul clinic, simptome, tratamentul efectuat și răspunsul la tratament. Analiza minuțioasă a acestor factori poate sugera prezența și localizarea implanturilor. Identificarea corectă a acestor simptome poate să ghideze alegerea investigației imagistice adecvate în funcție de compartimentul afectat. Întârzierea diagnosticului contribuie la morbiditatea asociată cu endometrioza.
Aproximativ 40-45 % dintre pacienții care beneficiază de o intervenție chirurgicală ajung să prezinte o recidivă a bolii la 5 ani după intervenția inițială. Acest aspect este asociat cu un impact negativ asupra bunăstării fizice și mentale a pacientei și un impact socio-economic important: diminuarea capacității de muncă, concediu medical, costuri ridicate asociate cu tratamentul și tehnicile de reproducere umană asistată. Aceste aspect au un impact negativ asupra calității vieții a femeilor diagnosticate cu endometrioză.
În mod ideal, în timpul intervenției chirurgicale toate leziunile de endometrioză trebuie excluse. Din păcate, majoritatea ginecologilor nu sunt instruiți în cazuri avansate de endometrioză. Abordarea leziunilor endometriozice utilizând electrocauterul sau laserul, sunt două modalități inferioare exciziei folosind foarfeca. Utilizarea foarfecului de disecție permite îndepărtarea leziunilor endometriozice. În cazul utilizării electrocauterului asupra leziunilor endometriozce leziunea rămâne (în cazul în care este vorba despre o leziune profund infiltrativă) și continuă să provoace dureri necesitând ulterior o altă intervenție chirurgicală. Un medic care utilizează laserul poate vaporiza suprafața leziunii fără a exciza țesutul endometrial activ subiacent.
Endometrioza profund infiltrativă nu are un răspuns favorabil la terapia hormonală supresivă. Excizia leziunilor endometriozice profund infiltrative asigură ameliorarea simptomatologiei și rezultate favorabile pe termen lung. În plus, s-a demonstrat că excizia chirurgicală îmbunătățește rata fertilității la pacientele cu endometrioză. Terapia medicamentoasă nu poate eradica endometrioza ci poate doar ameliora statusul hormonal pentru a ameliora simptomatologia. Trebuie menționat faptul că tratamentul definitiv al endometriozei nu este histerectomia totală (îndepărtarea chirurgicală a uterului și a ovarelor) ci excizia completă a leziunilor endometriozice.
Conduita chirurgicală are sens în momentul în care înțelegem ce este endometrioza. În mod normal, în timpul unui ciclu menstrual, zonele de endometru care cresc în afara uterului trec prin modificări hormonale similare celui intrauterin. Din cauza faptului că aceste leziuni nu pot fi eliminate (sub formă de menstruație) ele ajung să cauzeze aderențe, cicatrizare și durere. Implanturile ajung să infiltreze zone mai profunde formând noduli endometriozici care provoacă aderențe cu organele din apropiere. Simptomatologia este diferită în funcție de teritoriul anatomic afectat. Excizia chirurgicală este terapia care vindecă boală și îmbunătățeste calitatea vieții. Ulterior, tratamentul medicamentos are un efect superior asupra leziunilor reziduale.
Chirurgia Robotica - Sistemul chirurgical DA VINCI
Chirurgia robotică este o formă avansată de chirurgie minim invazivă. În timpul intervenției chirurgicale se practică 4 incizii mici (în loc să se practice o incizie mare a peretelui abdominal) care permit recuperarea rapidă postoperatorie.
Sistemul da Vinci este o platformă sofisticată de chirurgie robotică care a fost concepută pentru a amplifica și a extinde capacitățile chirurgului. Cu ajutorul da Vinci, prin intermediul acestor incizii sunt introduse 4 trocare special concepute pentru a reduce trauma de la nivelul peretelui abdominal cu scopul de a reduce durerea postoperatorie. Prin aceste trocare sunt introduse instrumentele de lucru miniaturizare și o cameră 3D de înaltă definiție.
Sistemul da Vinci este format din 3 componente separate: consola chirurgului, cartul pacientului (care este poziționat deasupra pacientului ce conține cele 4 brațe robotice – trei instrumente diferite și o cameră 3D de înaltă definiție) și turnul de control (calculator care integrează informațiile trimise de la consola chirurgului, cameră și cele 3 brațe robotice).
Aceste brațe sunt controlate de către un computer care preia mișcările efectuate de către chirurg la consolă. Numărul de pense folosite în chirurgia robotică este același ca în laparoscopia tradițională. Există și posibilitatea utilizării unui trocar accesoriu (de 5 mm) care va fi folosit de către primul ajutor. Un alt avantaj al instrumentelor robotice este reprezentat de versatilitatea modului în care au fost concepute, astfel încât un singur instrument poate efectua mai multe acte chirurgicale: coagulare (sigilarea vaselor pentru a asigura hemostaza), manevrarea țesutului, efectuarea disecției sau expunerea câmpului operator.
Pensele folosite în chirurgia robotică oferă mișcări spațiale ce permit 7 grade de libertate, articulare la 90 de grade, mișcare intuitivă controlată de la nivelul degetelor (din consola chirurgului), scalarea mișcărilor și reducerea tremorului.
Consola chirurgului conține un monitor stereoscopic care oferă o imagine 3D de înaltă definiție a anatomiei chirurgicale și două controlere (joystick-uri) care permit controlul precis al instrumentelor EndoWrist. Reglajul de scalare permite filtrarea mișcărilor transmise către cele 4 brațe robotice. Acesta este un avantaj major pentru chirurg deoarece permite eliminarea mișcărilor inadvertente și permite efectuarea unei disecții fine, superioare. Consola chirurgului conține și un sistem de pedale care permite chirurgului să efectueze o multitudine de gesturi cum ar fi: schimbarea între diferite instrumente chirurgicale (ce permit o expunere mai bună a câmpului chirurgical), modificarea unghiului de vizualizare a camerei (pentru a evalua spațiile dificil accesibile ale pelvisului) sau comutarea între diferite tipuri de energie folosite în timpul disecției (energie monopolară, bipolară).
Vizualizarea 3D a câmpului operator permite o claritate superioară pentru vizualizarea anatomiei (mărire de până la 10X) și evaluarea leziunilor endometrioze. Un alt avantaj al acestui sistem este că permite schimbarea camerei pe oricare din cele 4 trocare (în cazul în care există leziuni profunde la nivelul pelvisului ce nu pot fi evaluate eficient din cauza distorsionării anatomiei). Spre deosebire de chirurgia deschisă (prin incizie largă pe abdomen) unde chirurgul, deși are acces vizual bun, în zonele profunde din pelvis are doar acces digital. În cadrul chirurgiei robotice camera 3D are acces în zone profunde din pelvis oferind avantajul de mări imaginea de până la 10 ori. Din acest motiv, gesturile chirurgicale sunt mult mai sigure deoarece în aceste spații există structuri vasculare și nervoase care trebuie protejate (nerve sparing) pentru a asigura o calitate bună a vieții după intervenția chirurgicală.
Utilizarea camerei 3D/HD permite identificarea a peste 98 % din leziunile de endometrioză. Dintre toate leziunile detectate, achiziția imaginii 3D (99,5%) a permis vizualizarea unei proporții semnificativ mai mare în comparație cu intervențiile laparoscopice clasice 2D (79,3%). Vizualizarea leziunilor endometriozice robotice (care ulterior au fost confirmate prin examen histopatologic final) permite identificarea unui număr mai mare în toate compartimentele anatomice, inclusiv cele cu aspect atipic sau lățime mai mică de 5 mm. Analiza datelor prin regresie logistică a ajuns la concluzia că există o șansă de 2,36 ori mai mare de a detecta leziuni endometriozice prin intermediul camerei 3D/HD, în comparație cu laparoscopia clasică 2D/HD. În plus, există anumite leziuni atipice care pot fi vizibile numai prin intermediul camerei 3D/HD.
Tehnologia robotică de ultimă generație permite preluarea gesturilor efectuate de către chirurg și transpunerea lor în mișcări precise ceea ce permite o dexteritate extremă. Pensele robotice se rotesc 360 de grade, fapt care determină o precizie fără precedent în chirurgia laparoscopică și extinde gama de mișcări care pot fi efectuate de către chirurg. Brațele robotice elimină orice tremor de la nivelul mâinilor chirurgului si cresc libertatea de mișcare intraoperator. Această îmbunătățire a preciziei vine în ajutorul chirugului în special în zonele delicate, dificil de operat. Aceste progrese tehnologice permit efectuarea unei intervenții chirurgicale minim invazive complexe cu un control, precizie și dexteritate superioară.
Beneficiile chirurgiei robotice
Beneficiile pacientului în urma intervenției chirurgicale robotice: durere postoperatorie scăzută, necesitate scăzută de medicație antialgică postoperator, cantitate scăzută de sânge pierdut, timp de recuperare mai scurt, traumă scăzută asupra peretelui abdominal, mai puține cicatrici, rată scăzută de complicații, timp de spitalizare redus, recuperare postoperatorie rapidă și reintegrarea rapidă în activitatea socială. Alte beneficii alte chirurgiei robotice sunt reprezentate de: abilitate sporită a chirurgului de a efectua disecții dificile (abord și vizibilitate superioară pentru separarea țesuturilor), rată scăzută a complicațiilor intraoperatorii, șanse scăzute de a primi transfuzie de sânge, rată scăzută de convertire la intervenție chirurgicală clasică (prin incizie mare la nivelul peretelui abdominal).
Sistemul de vizualizare cu fluorescență de la da Vinci (Firefly) are scopul de a furniza o imagine fluorescentă vizibilă în spectru apropiat infraroșu în timp real pe parcursul intervenției chirurgicale. După injectarea unui colorant special (verde de indocianină), sistemul permite chirurgului să efectueze o intervenție chirurgicală minim invazivă utilizând lumină vizibilă standard precum și lumină în spectru apropiat infraroșu pentru evaluarea rapidă a vaselor, fluxului sanguin și perfuzia țesuturilor adiacente. Cu toate că sistemul Firefly este folosit în principal în chirurgia oncologică (pentru a identifica formațiuni tumorale), acesta își găsește un rol important în cazul pacientelor cu endometrioză severă. Acest sistem poate fi folosit pentru a evalua perfuzia sanguină după efectuarea unei anastomoze la nivelul intestinului gros (cazuri grave cu endometrioză profund infiltrativă care necesită îndepărtarea unei porțiuni din intestin care nu pot fi tratate conservator). 
Dificultatea intervențiilor chirurgicale a pacientelor cu endometrioză severă poate fi comparat cu cea a intervențiilor oncologice. În aceste cazuri, acuratețea oferită de rezecția robotică este superioară. Tratamentul chirurgical unui chist endometriozic reprezintă un subiect delicat în cazul pacientelor care suferă de infertilitate. Scopul intervenției chirurgicale este de a exciza cămașa chistului ovarian și de a păstra cât mai mult țesut ovarian deoarece cantitatea ovocitelor la aceste paciente este oricum scăzută. Acest aspect este important pentru pacientă indiferent de modalitatea prin care alege să procreeze: pe cale naturală, inseminare artificială sau fertilizare in vitro.
Obezitatea reprezintă o problemă de sănătate publică. Chirurgia robotică a câștigat teren în cazul pacientelor obeze deoarece oferă un avantaj în toate tipurile de chirurgie indiferent de patologie. Din păcate, în România obezitatea este din ce în ce mai frecventă. Obezitatea îngreunează actul chirurgical, recuperarea postoperatorie și prezintă riscuri postoperatorii mult mai mari.
Tehnica da Vinci Canvas/Tile Pro constă în integrarea unui sonde de ecografie (transvaginală, transrectală) care permite urmărirea în timp real în momentul intervenției chirurgicale a extensiei leziunilor endometriozice. Practic, putem urmări excizia completă a unui nodul de endometrioză profundă situat la nivelul regiunii intestinului gros fără a afecta peretele intestinal. Tehnica da Vinci Canvas permite afișarea simultană a câmpului operator prin sistemul 3D și a imaginilor ecografice 2D. Această tehnică crește acuratețea cu care chirurgul poate opera și oferă un beneficiu superior în ceea ce privește calitatea actului chirurgical. Pe viitor, se va putea utiliza și un sistem de rezonanță magnetică care va fi superior ecografiei în ceea ce privește calitatea imaginilor obținute.